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희귀질환 치료제, 100일 안에 건보 적용…내년 의원 수가 인상률은 1.6%
김미경 기자]희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 희귀질환자들을 위해 올해 하반기부터 치료제 신속 등재 시범사업을 추진한다. (사진=DB) 희귀질환 치료제의 건강보험 적용이 늦어져 치료에 어려움을 겪는 희귀질환자들을 위해 올해 하반기부터 치료제 신속 등재 시범사업을 추진한다. 보건복지부는 25일'2026년 제12차 건강보험정책심의위원회'를 열고 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진계획을 논의했다. 시범사업 참여 대상은 식품의약품안전처 허가를 획득했거나 허가가 진행 중인 희귀질환 치료제 가운데 해외에서 등재가 이뤄지고 있는 약제다. 미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본, 캐나다 등 A8 국가 중 3개국 이상이며, 대체약제 유무와 질환의 중증도, 재정 영향 등을 종합적으로 고려해 선정한다. 선정된 약제는 임상적 유용성 외 비용효과성 평가 등 제반 절차를 간소화해 건강보험 적용 시기를 현행 240일에서 100일을 목표로 단축할 계획이다. 건강보험 적용 이후에는 건강보험심사평가원 청구·심사 자료와 의료기관으로부터 수집한 임상자료 등을 활용해 해당 약제가 실제 희귀질환자의 치료에 얼마나 도움이 됐는지도 평가한다. 향후 시범사업 운영 경과를 토대로 현행 제도를 보완하고 관련 규정을 정비해 본사업으로 전환도 추진할 계획이다. 복지부는 "희귀질환 치료제 신속등재 제도를 통해 환자분들의 치료 접근성을 높이고 의료비 부담을 낮추기 위해 지속적으로 노력하겠다"고 말했다. 한편, 이날 건정심에서는 2027년도 의원 유형의 요양급여 비용(환산지수) 결정안도 의결했다. 지난달 30일 국민건강보험공단과 의약계 대표가 진행한 환산지수 협상 결과에 따라 6개 유형(병원, 치과, 한의, 약국, 조산원, 보건기관)의 환산지수가 결정되었으며, 의원 유형은 결렬된 바 있다. 2027년도 의원 유형은 총 1.6% 인상으로 결정됐으며, 이 중 0.9%는 환산지수 인상에 반영하고, 0.7%는 진찰료 등 행위의 상대가치점수 인상에 반영했다. 상대가치점수 조정 세부안은 추후 본 위원회를 통해 결정하기로 했다. 의원 유형의 환산지수는 협상 단계에서 공단이 최종 제시한 인상률인 1.6% 이내의 범위에서, 환산지수 인상 재정의 상당분을 필수의료 및 저평가 행위 항목의 상대가치점수 조정에 추가 보상하는 방향으로 논의·결정됐다. 복지부는 “의원 유형의 환산지수와 상대가치 연계를 통해 의료현장의 수용성을 높이고, 필요한 분야에 대하여 적정 수준의 보상이 이루어질 수 있기를 기대한다”고 밝혔다. 지역사회 일창의료 혁신 시범사업 변경안도 논의됐다. 해당 사업은특정 질병이 생겼을 때 치료하는 데 그치지 않고, 환자 중심으로 예방과 건강관리를 함께 지원하는 한국형 일차의료 모델을 구축하기 위하여 추진된다. 의사, 간호사, 물리치료사, 영양사, 사회복지사 등 다양한 분야 전문가로 구성된 다학제 팀을 운영하여 환자에게 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공한다. 등록 환자, 참여 기관 및 제공 서비스에 대한 내용은 지난해 12월 건강보험정책심의위원회에 보고한 것과 동일하다.통합적 건강관리 수요 및 필요성이 높은 50세 이상을 대상으로 우선 시행하며, 향후 단계적으로 대상을 확대할 계획이다. 다학제 팀을 구성하여 포괄적이고 지속적인 건강관리 서비스를 제공할 수 있는 의원급 의료기관이라면 진료과목과 관계없이 참여할 수 있고, 자체적으로 다학제 팀을 구성하기 어려운 경우에는 여러 의원급 의료기관이 거점지원기관과 협력체계를 구축하여 참여할 수 있다. 등록 환자는 질환의 예방 및 관리, 건강생활 습관에 대한 교육·상담, 전문단과의원 또는 상급병원 의뢰, 지역사회 돌봄자원 연계 등의 서비스를 받을 수 있다. 변경된 주요 내용에 따르면 일차의료 영역에서 보다 혁신적인 보상체계를 시범 적용하기 위하여 환자의 건강상태에 따른 통합수가 체계를 도입한다. 기존 방안보다 통합수가의 적용 범위를 확대하여 진찰, 검사, 처치 등 진료서비스 전반에 대해 통합수가를 적용한다. 다만, 의료기관의 여건이 다양할 수 있음을 고려하여 참여 기관이 통합수가 방식이 아닌 현행 행위별수가 방식을 선택할 수도 있다. 통합수가 방식을 선택한 의료기관에 대해 새로운 보상체계가 안정적으로 정착될 수 있도록 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브를 제공한다. 이 외에도 일차의료 기능 강화를 위한 보상, 다학제 팀 구성·운영에 대한 보상, 성과평가에 따른 보상 등도 함께 지원할 계획이다. 등록 환자는 현재와 동일하게 내원 시 진찰·검사·처치 등 진료서비스에 대한 본인부담금을 내며, 의료기관이 어떤 보상방식을 선택하더라도 추가 비용 부담 없이 시범사업에 참여할 수 있다. 시범사업 참여 기관 공모는 7~8월 중에 진행되며, 선정 절차를 거쳐 이르면 9월부터 시범사업을 본격 시행할 예정이다.

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