［메디컬투데이 이재혁 기자］
요양병원 암치료비를 둘러싼 보험사와 소비자간의 갈등이 계속되는 가운데 암치료비 지급 대상 여부는 환자의 상태, 입원 치료의 필요성, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 개별적으로 판단해야한다는 의견이 나왔다.

보험연구원은 최근 요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토 보고서를 통해 암보험 상품과 관련해 요양병원 입원비 분쟁이 지속되고 있음을 지적하고 법원 판례와 금융감독원 분쟁조정사례에 따라 이를 해결할 방안을 모색했다.

보고서에 따르면 최근 환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후에 요양병원에 입원한 경우 이것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당하는지에 대해 소비자와 보험회사 사이에서 분쟁이 발생하고 있다.

소비자는 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 보아 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장이고 보험사는 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 입장이다.

실제 이러한 요양병원 입원비 분쟁과 관련해 다수의 민원이 제기되고, 보험회사를 규탄하는 시위도 계속되고 있는 상황이다. 금융감독원에 따르면 2018년 암입원비와 관련해 2125건의 민원이 제기됐고 이는 생명보험회사에 대한 민원이 전년 대비 크게 증가하는 원인이기도 했다.

한편 지난해 9월 요양병원 입원비와 관련해 ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’ 대표가 요양병원 입원비와 관련해 제기한 소송에서 법원은 보험사의 보험금 지급 의무가 없다고 판결한 바 있다.

법원의 판례와 금감원 분쟁조정사례에 따르면 암을 직접적으로 제거하거나 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우에 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것으로 인정했다.

요양치료에 대해서는 단순히 암의 치료 후 발생한 후유증이나 합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해서 입원하는 경우에 암의 치료 목적으로 인정하기 어렵다고 봤다.

다만 동일한 내용의 항암치료가 일정 기간 지속되는 상황에서 종전에 받았던 항암치료로 인한 후유증을 치료하고 신체 기능을 회복하기 위해 입원하는 것이 앞으로 예정되어 있는 항암치료를 받기 위해서 필수불가결한 경우에 암 치료 목적 입원에 해당한다고 판단했다.

결국 요양병원 입원비의 경우 일률적으로 암입원비 지급 대상에 ‘해당한다’ 또는 ‘해당하지 않는다’라고 판단할 문제가 아니며 개별 사안에서 해당 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있음이 확인됐다.

백영화 연구위원은 “이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다”며 “결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 것”이라고 설명했다.